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非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢应急性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、及其相关肝硬化和肝细胞癌。
一、流行病学:
欧美等西方发达国家:
普通成人患病率:NAFLD:20-30% NASH:10-20% 肝硬化:2-3%。
肥胖症患者患病率: NAFL:60-90%   NASH:20-25% 肝硬化:2-8%。
2型糖尿病:NAFLD:28-55%。
高脂血症患者:NAFLD:27-92%。
亚洲国家:
NAFLD增长迅速、低龄化发病趋势。
中国(上海、广州、香港):成人患病率在15%左右。
NAFLD的危险因素包括:
1、膳食结构:高脂肪高热量。
2、生活方式:多坐少动的。
3、IR:HCV、HBV肝脂肪变主要与IR和代谢紊乱有关。
4、代谢综合征组分:肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病。
二、自然转归
NAFL:进展慢(随访10-20年),肝硬化发生率低(0.6-3%)。
NASH:随访10-15年、肝硬化发生率15-25%。
病情进展危险因素:
年龄>50岁。
肥胖(内脏性肥胖)。
高血压。
2型糖尿病。
ALT增高、AST与ALT比值>1。
血小板计数减少。
肝脏脂肪变后果:
1、肝解毒能力下降。
2、缺血/缺氧耐受性下降。
3、作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能。
4、其他慢性肝病并存NAFL,可促进肝硬化和肝细胞癌的发生。
5、降低丙型肝炎干扰素抗病毒的治疗应答。
三、诊断标准
1、临床诊断:
明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件
(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周(女性<70g/周)。
(2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病。
(3)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
2、病理学诊断:
肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合型肝细胞脂肪变,伴或不伴有肝细胞气球样变小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化;儿童NASH汇管区病变(炎症和纤维化)通常较小叶内严重。
3、影像学诊断:规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝:
(1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”),回声强于肾脏。
(2)肝内管道结构显示不清。
(3)肝脏远场回声逐渐衰减。
4、代谢综合征的诊断:(2005年国际糖尿病联盟标准)
符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征:
(1)肥胖症:腰围>90cm(男性)、>80cm(女性)、和(或)BMI>25kg/m2。
(2)甘油三酯(TG)增高:血清TG≥1.7mmol/L。
(3)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低:HDL-C<1.03 mmol/L(男性),<1.29 mmol/L(女性)。
(4)血压增高:动脉血压≥130/85mmH 。
(5)空腹血糖(FPG)增高:FPG≥5.6 mmol/L。
四、病情估计
1、代谢危险因素(内脏型肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、高血压病、代谢综合征、近期体质量增加或急剧下降)需评估心、脑、肾,建议:肝功能、上腹部超声。
2、无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和(或)影像学检查提示弥漫性脂肪肝的患者
建议:(1)查明病史明确损伤肝脏因素、寻找潜在的代谢因素。(2) 采集近期体质量/腰围变化、饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史以及糖尿病和冠心病家族史外。 (3)常规检查项目包括:
1)人体学指标:身高、体质量、腰围、动脉血压。
2)全血细胞计数。
3)血清酶学指标:ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶。
4)HBsAg(阳性者检测HBVDNA)、抗-HCV(阳性者检测HCVRNA)、抗核抗体。
5)TG、HDL-C、低密度脂蛋白-胆固醇。
6)FPG、糖化血红蛋白(如果FPG≥5.6 mmol/L且无糖尿病史者则做口服75g葡萄糖耐量试验OGTT。
3、临床诊断的NAFLD患者:
(1)根据FPG和胰岛素计算稳态模型评估IR指数(HOMA-IR),根据OGTT判断餐后血糖调节能力和胰岛素敏感性。
(2)全血黏度、超敏C-反应蛋白、尿酸以及尿微量白蛋白等检测代谢综合征有关组分。
(3)血清总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间反映肝脏贮备功能,疑似肝硬化的患者性胃镜筛查食管-胃静脉曲张并检测甲胎蛋白筛查肝癌。
(4)颈部血管彩色多普勒超声检测动脉。
(5)肝脏超声检查结论不清,特别是不能除外恶性肿瘤时,做CT和磁共振检查。
(6)有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症等。
(7)肝活检至今仍是区分NAFL与NASH以及判断NAFLD分级和分期的惟一方法,但是NAFLD的临床诊断通常无需肝活检证实。
四、治疗对策
首要目标:改善IR、防止代谢综合征及其相关终末期器官病变,从而改善患者生活质量和延长存活时间。
次要目标:减少肝脏脂肪沉积,避免因“二次打击”而导致NASH和肝功能失代偿,NASH患者则需阻止肝病进展,减少或防止肝硬化、肝癌及其并发症的发生。
1.健康宣传教育,改变生活方式:
(1)推荐中等程度的热量限制,肥胖成人每日热量摄入减少2092-4184kJ(500-1000千卡)。
(2)改变饮食组分,低糖、低脂、减少含蔗糖饮料及饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入,增加膳食纤维含量。
(3)中等量有氧运动,每周4次以上,累计锻炼时间至少150min。
2、控制体质量,减少腰围:
(1)药物干预:肥胖患者改变生活方式6-12月体质量<5%,谨慎使用二甲双胍、西布曲明、奥利司他等。
(2)上消化道减肥手术:肝功能衰竭,中重度食管—胃底静脉曲张,重度肥胖症患者在药物减肥治疗无效时可考虑上消化道减肥手术。
3、改善IR,纠正代谢紊乱:治疗代谢危险因素及其合并症。可血管紧张素受体阻滞剂、胰岛素增敏剂(二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮)以及他汀类等药物。
4、减少附加打击以免加重肝脏损害:避免体质量急剧下降,禁用极低热卡饮食和空—回肠短路手术减肥,避免小肠细菌过度生长,避免接触肝毒物质,慎重使用可能有肝毒性的中西药和保健品,严禁过量饮酒。
5、保肝抗炎药物防止肝炎和纤维化:在基础治疗的前提下,保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以下情况:(1)肝组织学确诊的NASH患者。(2)临床特征、实验室改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和(或)进展性肝纤维化者,例如合并血清转氨酶增高、代谢综合征、2型糖尿病的NAFLD患者。(3)拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者,或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者。(4)合并嗜肝病毒现症感染或其他肝病者,建议合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素(宾)、甘草酸制剂、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸和还原性谷胱甘肽等1-2种中西药物,疗程通常需要6-12月以上。
6、积极处理肝硬化的并发症:防止肝硬化门静脉高压和肝功能衰竭的并发症。2、疗效判断需综合评估代谢综合征各组分,血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应,以便及时启动和调整药物治疗方案;动态肝组织学检查仅用于临床试验和某些特殊目的患者。
五、监测与随访
1、通过健康宣教加强自我监督,设置能让患者针对自己的饮食、运动、体质量、腰围以及生活质量相关观察指标进行自我记录的图表,以供医患之间交流以及完善个体化的饮食和锻炼计划。
2、疗效判断需综合评估代谢综合征各组分,血清酶谱和肝脏影像学的变化并监测不良反应,以便及时启动和调整药物治疗方案;动态肝组织学检查仅用于临床试验和某些特殊目的患者。
3、推荐NAFLD患者每半年测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖,每年做包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查,筛查恶性肿瘤,代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症(例如肝癌和食管-胃静脉曲张)。



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