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热射病的规范化诊断与治疗专家共识

  热射病(heatstrokeHS)即重症中暑,是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高,超过40℃,伴有皮肤灼热,意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷等)等多器官系统损害的临床综合征。劳力性热射病(exertionalheat stroke, EHS)是由于在高温高湿环境中高强度体力活动导致机体核心温度迅速升高超过40℃,伴有意识障碍、横纹肌溶解、DIC、急性肝肾损害等多器官.系统损伤的严重临床综合征。是中暑中最严重的一种类型,其特点为发病急,病情进展快,如得不到及时有效的救治,死亡率高达50%以上。

(一)  病因

热射病发病与高温、高湿、无风三个环境因素密切相关。中暑的气象阂值为日平均气温>30℃或相对湿度>73%。患者在本身存在发热、感冒、胃肠炎、腹泻、呕吐、无汗症、睡眠不足、肥胖等状况时也更易发病。剧烈运动则是发生劳力性热射病的最主要的原因。

(二)  临床表现

   根据临床表现,一般可将中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑,重症中暑又可分为热痉挛、热衰竭、热射病三类。

1.先兆中暑

在高温环境下,出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等,体温正常或略有升高。如及时转移到阴凉通风处,降温,补充水和盐分,短时间内即可恢复。

2.轻症中暑

除上述症状外,体温往往在38℃以上,伴有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热,或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。如及时转移到阴凉通风处,平躺解衣,降温,补充水和盐分,可于数小时内恢复。

3.重症中暑

1)热痉挛  热痉挛是一种短暂、间歇发作的肌肉痉挛,可能与钠盐丢失相关。热痉挛常发生于初次进入高温环境工作者,或大量出汗时仅补水者。救治时可迅速转移到阴凉通风处平卧,补充盐水或饮用电解质溶液可迅速缓解热痉挛症状。

2)热衰竭   是热应激后以血容量不足为特征的一组临床综合征,可有体液、血钠丢失过多的表现,但常无明显中枢经系统损害。临床可表现为多汗、疲劳、乏力、眩晕、头痛、判断力减弱、恶心和呕吐,有时可表现为肌肉痉挛、体位性眩晕和晕厥。实验室检查可见红细胞压积增高,高钠血症、轻度氮质血症、肝功能异常及肌酸激酶增高。救治原则为迅速降温;当血容量严重减少时及时静脉输液,纠正水电解质平衡紊乱。应避免过快纠止高钠血症,因为渗透压下降过快可引起脑水肿,导致意识障碍或癫痫发作。热衰竭如得不到及时诊治,可发展为热射病。

3)热射病  典型的临床表现为高热、无汗、昏迷。根据病因不同可分为劳力性热射病和非劳力性热射病。

劳力性热射病是热射病合并严重的横纹肌溶解,故急性肾衰、急性肝损害、DIC出现早,在发病后几小时即可出现。劳力性热射病常见于健康年轻人,多于高温高湿环境下作业后忽感全身不适,出现发热、头痛,或忽然晕倒、神志不清,或恶心、呕吐、呼吸急促等,继而高热可达40℃以上,并伴有谵妄、嗜睡和昏迷。皮肤干热,开始大汗之后无汗,并有心动过速甚至休克。劳力性热射病可表现多器官功能损害,具体为中枢神经系统受损:旱期即可出现严重神经系统功能障碍,特征为谵妄和昏迷。还可出现其它神经学异常表现,包括行为怪异、角弓反张、幻觉、去大脑强直、小脑功能障碍等。凝血功能障碍:临床表现为皮肤瘀斑、穿刺点出血及瘀斑、结膜出血、黑便、咯血、血尿、颅内出血等。重度凝血功能异常合并DIC提示预后不良。肝功能障碍:肝损害是热射病的固有特征。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)在发病后迅速升高,在第3-4天达到高峰,之后开始逐渐下降。而胆红素的升高相对滞后,通常在热射病发病后第24-72h开始升高。肾功能损害:多与横纹肌溶解有关。表现为少尿、无尿,尿色为浓茶色或酱油色。25~30%的劳力性热射病可出现急性少尿型肾哀竭。呼吸系统症状:早期主要表现为呼吸急促、发热、躁动等,进一步可发展为ARDS消化系统症状:腹痛、腹泻,消化道出血较常见。心血管系统症状:低血容量性休克,表现为低血压,心动过速等。横纹肌溶解:表现为肌肉酸痛、无力、茶色尿,后期可出现肌肿胀、骨筋膜室综合征。

 

非劳力性热射病见于慢性疾病或年老体弱的患者,一般为逐渐起病。前驱症状不易发现,其后症状加重,出现神志模糊、谵妄、昏迷,或有大小便失禁,体温可高达40-42℃。

 

(三)  实验室检查和诊断标准

患者的实验室检查的主要表现有:①血常规:发病早期因脱水使血液浓缩可出现血红蛋白升高、红细胞比积增加;血小板可迅速降低,尤以发病后1-3日明显。②感染指标:白细胞总数、中性粒细胞一般有所升高,在一定范围内,其增高的程度与中暑的严重程度相关。合并感染者可伴有C反应蛋白、降钙素原(PCT)升高。③水电解质:可表现高钾、低钠、低氯、低钙、高磷血症。④肝肾功能:血尿素氮、肌酐均会出现不同程度的升高。肝功能ASTALTLDH在早期显著升高,最高可达5000U/L以上,可伴有低蛋白血症,总胆红素、直接胆红素在24h-72h后开始升高,最高可达300μmol/L以上。⑤横纹肌溶解:CK通常>1000U/L,最高达300000~40 0000 U/LCK>5倍正常值可诊断横纹肌溶解,CK>5000U/L表明肌肉损伤严重,CK>16000U/L提示与急性肾衰竭相关。血肌红蛋白明显升高,一般血Mb> 1000ng/ml,最高可达70000 ~ 80 000ng/mL。尿肌红蛋白>1000ng/mI,最高可达100000 ng/ml。初期尿肌红蛋白低于血肌红蛋白,后期随着肾功能恢复,尿肌红蛋白高于血肌红蛋白。⑥凝血功能:凝血功能障碍常见于发病初期,实验室检查指标可表现为PLT<100×109/L或进行性下降;纤维蛋白原(Fib)<1.5/L或进行性下降;FDP>20mg/LD-二聚体升高或3P试验阳性;凝血酶原时间(PT)缩短或延长3s以上,或APTT缩短或延长10s以上。上述检查有三项异常者,即可诊断DlC。发病早期应每4~ 6h复查凝血功能。⑦动脉血气:常提示代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒,高乳酸血症、低氧血症。⑧尿粪常规:尿多为茶色或酱油色,镜检可见大量颗粒管型和红细胞,尿中肌红蛋白明显增高。 粪潜血可阳性。⑨影像学检查:头颅CT检查显示发病初期多无阳性发现,于3~5天后可出现脑实质弥散性水肿,凝血功能差者可出现蛛网膜下腔出血。头颅MRI检查显示热射病患者后期MRI表现为基底节、苍白球、双侧内囊、壳核和小脑缺血软化灶。部分患者MRI显示双侧小脑、尾状核、皮质下白质异常和海马区均匀增强。严重者会出现小脑的缺血坏死、甚至脑萎缩。

劳力性热射病的诊断标准为:高温、高湿环境下高强度活动;严重中枢神经系统功能障碍表现(昏迷、抽搐、精神错乱);核心温度高于40℃;皮肤温度升高或持续出汗;肝转氨酶明显升高;血小板明显下降,很快出现DIC;肌无力、肌痛、茶色尿;肌酸激酶大于5倍正常值。

(四)  治疗原则

   热射病早期有效治疗是决定预后的关键。有效治疗三个关键点:迅速降低核心温度、血液净化和防治DIC。救治具体救治措施参考解放军总医院宋青教授提出的“九早一禁”的原则,即早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理,在凝血功能紊乱期禁止手术。

1.1.      降温

快速降温是治疗的首要措施,病死率与体温过高的持续时间密切相关。如果降温延迟,死亡率明显增加。当患者脱离高温环境后立即开始降温,并持续监测体温。降温目标为2h内将体温降至≤38.5℃。在现场抢救时,可将患者迅速转移至通风阴凉处,平卧并去除患者衣物,并采用凉水喷洒等方式加快散热;转运时可利用救护车内空调降温;到医院抢救时,可采用控制室温于20~24℃、冰块冰敷、冷水浴降温(15~200C)等物理降温手段,或进行4℃冷盐水灌胃、灌肠,静脉补充低温液体,使用冬眠合剂降温,必要时可考虑血液净化降温。

1.2.      循环监测与液体复苏

   应连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SPO2)、动脉血气分析、每小时尿量和中心静脉压(CVP)。液体复苏时首选晶体液,如生理盐水,输液速度控制在使尿量保持200~300ml/h;在尿量充足的情况下,第一个24h输液总量可达10L左右,监测血压、脉搏和尿量,动态调整输注速度。早期充分补液扩容后,如尿量仍不达标,可给予呋塞米10~20mg静推,之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质,及时补钾。可进行碱化尿液治疗,即适度补充碳酸氢钠使尿pH值保持大于6.5

1.3.      血液净化

具备以下一条可考虑血液净化,如有以下两条或两条以上者应立刻进行血液净化:①一般物理降温方法无效且体温持续高于40℃且超过2小时;②合并多脏器损伤或出现MODS;③血流动力学不稳定;④血钾>6.5mmo/L;⑤少尿、无尿,或难以控制的容量超负荷;⑥CK> 5000U/L,或上升速度超过1/12h;⑦高分解代谢状态:肌酐每日递增>44.2μmol/LBUN>3.57mmol/L;⑧难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱;⑨严重感染、脓毒血症。

停用CRRT的指征为:①生命体征和病情稳定;②CK<1000U/L;③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正;尿量>1500 ml/d或肾功能恢复正常。④如肾功能始终不能恢复的患者,可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。

1.4.      镇静镇痛

热射病患者会出现躁动、抽搐,选择作用快、效力强、副作用少的镇静药如丙泊酚、苯二氮卓类药物。①可使用地西泮10~20mg静脉注射。在2~3分钟内推完,如静脉注射困难也可立即肌注。首次用药后如抽搐不能控制,可在20分钟后再静注10mg24小时总量不超过40~50mg。或使用咪唑安定,成人先静注2~3mg,继之以0.05~0.1mg/(kg.h)静脉泵入维持。②使用冬眠合剂:氯丙嗪12.5~25mg合用异丙嗪12.5~25mg静脉点滴。③丙泊酚:成人0.3~0.6mg/(kg·h)静脉泵入维持镇静。

镇痛可考虑使用哌替啶,单次肌注50-100mg,每日最大剂量200mg;或使用吗啡,单次肌注5-10mg,每日最大剂量20mg;芬太尼,以0.2~0.5ug/kg/h持续静脉泵入。使用时必须注意用药剂量、输注药物速度和患者的反应情况,剂量过大时注意有无呼吸抑制和低血压发生。

1.5.      气管插管

气管插管指征为①意识障碍;②气道分泌物多,且排痰障碍;③大量误吸;④深镇静状态;⑤呼吸衰竭,PO2<60mmHg,且氧合状况有进行性恶化趋势;⑥血流动力学不稳定,对液体输注及血管活性药物反应欠佳。

1.6.       纠正凝血功能紊乱

  1)替代治疗 尽早给予补充凝血底物(如补充新鲜血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀等)。①新鲜冰冻血浆(FFP):剂量为10~15ml/kg,通常能使血浆凝血因子增加至正常水平的30%。②冷沉淀:每单位的冷沉淀物含有至少80UVIII因子和约200~300mg纤维蛋白原。③血小板:血小板<50×109/L,即可输注1个治疗量的机采血小板。1个单位血小板理论上可提高血小板(10~20)×109/L

2)抗凝    目前针对抗凝时机尚无明确指征。能在全血粘弹力设备检测下进行抗凝是目前最理想的抗凝方法。抗X因子活性监测也可用于肝素类药物抗凝监测。常用抗凝药物可考虑①低分子肝素:100~200u/kg/d1/12h。出血较重时,也可小剂量使用:2000u,皮下注射,1/12h。②普通肝素:临床主张采用微量泵静脉泵入给药,剂量1-2mg/kg/d,如无条件也可采用皮下注射方式给药,剂量25~50mg1/12h。治疗疗程一直持续到PLT维持在理想水平,D-Dimer等凝血指标全部正常后考虑停药。在治疗中应根据实验室检查指标及临床出血倾向,及时调整药物用量。

1.7.       抗感染

专家意见认为热射病治疗应早期预防性使用抗生素,如有感染,及时留取相关标本做涂片、培养,调整抗生素。

1.8.       肠内营养

如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血及麻痹性肠梗阻时,尽早给予肠内营养。不能经口进食者选择管饲途径(鼻胃/鼻空肠)建立肠内营养支持途径。选用鼻胃/鼻空肠管者,管饲时患者头部需抬高30~45度,以减少吸入性肺炎的发生。

 为确保肠内营养制剂的安全输入,应根据病情、配方种类和输入途径,决定肠内营养的输注方式。肠内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓的循序渐进的原则。肠内营养用鼻饲泵连续输注,一般从20ml/h开始,若能耐受,则逐渐增加速度。对不耐受者,可将速度减到能耐受的水平,以后再逐渐增加。输注方式可使用输液泵连续输注、注射器推注等。①连续输注:将肠内营养制剂置于输液吊瓶内,经输液管与肠道营养喂养管相连,用输液泵控制速度。此法适合于危重症患者、血糖波动较大者及对肠内营养液的:“速度浓度较为敏感者。②注射器推注:将肠内营养制剂置于注射器内,按餐次推注。此方式适合胃肠道对营养液耐受较好者。肠内营养液温度宜保持37-40℃。

   根据患者肝肾功能损伤的程度选择不同的肠内营养制剂。可分为短肽制剂和整蛋白型匀浆膳。胃肠道功能障碍者选择肠内营养制剂时需先从短肽制剂逐渐过渡到整蛋白型匀浆膳。病情危重时,允许性低热卡摄入,20~25Kcal/kg/d。短肽制剂少残渣,进入肠道后只需简单消化即可吸收。低脂肪,高碳水化合物,易升高血糖,不适合糖尿病患者使用。整蛋白型匀浆膳含有人体生理需要的各种营养素,残渣大,适合于胃肠道功能良好者。

营养支持早期,鼻饲肠内营养应注意定期回抽胃内容物,评价患者的吸收情况,及时调整输注速度和总量,观察腹胀、腹泻和其他不良反应,尽量满足患者机体所需,增强免疫力,促进患者恢复。如果病人出现腹胀、腹痛加重,一般情况恶化,特别是腹腔压力的升高,要停止使用肠内营养。

1.9.      抗炎及免疫调节

符合下列之一者考虑应用糖皮质激素:①持续高热39℃,同部影像时肺部影像学出现多发或大片实变或阴影,短期内进展迅速;②有明显呼吸窘迫,达到ARDS诊断标准。具体用法为成人推荐剂最地塞米松7.5mg/d (或氢化可的松200mg/d、甲泼尼龙80~120mg/d)静滴持续输注,具体剂量可根据病情及个体差异调整。应同时给予制酸剂和胃粘膜保护剂,监测及控制血糖并预防二重感染。可使用胸腺肽调节患者的免疫功能,根据病情应用胸腺肽1.6mg每日一次或隔日一次,疗程7~10天;必要时丙种球蛋白10g/d,疗程7~10天。

 预后程度取决于体温升高情况及高热持续时间、降温的速度和机体损伤状况。如果出现严重凝血功能紊乱、急性肾衰竭、代谢性酸中毒、CK升高>1000U/L或肝酶升高超过两倍等情况中的2个或2个以上者,死亡率可达86.36%。由于热射病患者早期常合并有凝血功能紊乱甚至DIC,给患者进行手术或其他有创操作会加重出血,甚至危及生命。因此除非一些必要操作,如血液净化置管,中心静脉置管等,应尽可能减少一些不必要的有创操作。如果昏迷时间较长,部分患者会出现永久性神经精神后遗症,可能与小脑的和梗塞有关。




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